Myter om behandling och rehabilitering

Myter om behandling, rehabilitering och manuella terapier. Idén till detta avsnitt har jag fått från den engelska webbsidan Quakewatch utvecklat av den amerikanska läkaren Stephen Barrett. Stephen Barrett har även en systersida Chirobase tillägnat oseriösa manuella terapeuter.

”Se först till ryggen som roten till ohälsa”

Detta är ett citat från Sokrates som ibland används av i synnerhet vissa kiropraktorer och osteopater som på något vis vill framhäva att just ryggen kan orsaka inte bara problem med ryggen i sig utan även diverse sjukdomar. Men detta har ett lågt eller flesta fallen obefintligt evidensvärde. Att det sedan finns patienter som blivit friska i olika sjukdomar i samband med besök hos någon vårdgivare som behandlat deras ryggrad kan bero på naturalförlopp eller placebo. Det sistnämnda gäller i synnerhet om patienten förväntar sig en förändring vilket faktiskt blir aktuellt då en del ovannämnda manuella terapeuter gör reklam på deras webbplatser att de kan behandla det mesta.

”Ha kunskap om ryggraden, för den äror saken till många sjukdomar.”
Ännu ett citat från de kloka grekerna. I detta fall från läkekonstens fader, Hippokrates. Oftast finns det mycket att beakta vad som sades i antikens Grekland. Men detta citat ger idag bara en förståelse för hur de manuella terapeuter som tror på pseudovetenskap att besvär med ryggraden kan leda till diverse olika medicinska sjukdomar och att tillstånd som kolik, växvärk, öroninflammationer, skolios med mera.

"Utgå inte bara ifrån att söka hjälp när du har smärtor eller värk. Ty dolda förändringar kan finnas som kan leda till besvär även om du inte känner av något idag men som behöver behandlas."
Med lite eftertanke inser man att det är ett bra sätt för en terapeut att locka in nya klienter. Men det saknas vetenskapligt stöd att man kan behandla någon person som är symtomfri så att man skulle förebygga framtida besvär för vederbörande person.

"Det är farligt att bli justerad eller manipulerad i ryggraden."
Detta är egentligen ingen myt men bör utvecklas. Risker och biverkningar finns tyvärr i princip med alla behandlingsformer. Vid ledbehandlingar som justering/manipulation har det i ett fåtal fall lett till allvarliga komplikationer. Det gäller i synnerhet vid en del hälsotillstånd då det är direkt olämpligt med att utföra vissa manuella tekniker som justering och manipulation. Förutsättningen för att minimera riskerna med biverkningar är en noggrann anamnes (sjukdomshistoria) och grundlig undersökning.

"Läkare skriver bara ut tabletter vid inflammationer och det hjälper inte mot orsaken"
Till saken hör att dessa läkemedel på farmakologisk väg minskar inflammationsprocessen och smärtorna. Det finns fall där patienter självklart inte blir hjälpta med läkemedel eller kortisoninjektioner med det är många gånger antiinflammatoriska läkemedel tillsammans med vila är det billigaste behandlingsalternativet. Sedan behöver det inte vara fel att titta över olika orsaker till varför inflammationen har skett.

Olyckligtvis nämns detta påstående av en del manuella terapeuter som vill framhäva att deras metoder är mer orsaksinriktade eller mer naturliga. Vad dessa terapeuter inte lyfter fram är att långt ifrån alla patienter blir hjälpta med olika manuella behandlingstekniker utan det är först när läkaren skriver ut recept på antiinflammatoriska tabletter eller kortisoninjektion som symtomen klingar av.

"Inom vår behandlingsmetod söker vi till orsaken och behandlar inte enbart symtomen!"
Detta påstående fluorerar bland vissa som representerar olika behandlingsmetoder där syftet är att framhäva att en viss behandlingsmetod är bättre än en annan. Naturligtvis vill alla seriösa terapeuter, oberoende av yrkesutbildning, finna orsaken till patientens besvär och i den mån det är möjligt inte bara utföra symtomatisk behandling. Påståendet är dock arrogant då diagnostik är svårt samt att det i en del fall bara är möjligt med symtombehandling. Kausalbehandling, det vill säga orsaksinriktad behandling är inte möjlig vid en rad sjukdomar eller komplexa skador.

"I vår behandlingsmetod ser vi till helheten"
Ännu ett påstående som handlar om att vissa terapeuter ser till helheten och underförstått så skulle inte andra terapeuter eller vårdgivare göra det. Detta är befängt i synnerhet när vissa terapeuter som framhäver denna åsikt inte ens har studerat lika mycket inom medicinska och humanbiologiska ämnen som de vårdgivare med akademisk examen vilka sällan kommer med sådana påståenden. Idag har också sjukvården blivit alltmer specialiserad och det osannolikt att en enskild terapeut kan behärska alla områden inom medicin och hälsa.

"Det blir överrörligt i ryggen om man manipulerar för många gånger"
Ja, det skulle kunna stämma men det förutsätter att manipulation sker av ett redan överrörligt segment vilket är direkt olämpligt. Men om man ökar rörligheten i ett stelt ledparti så kan man eventuellt även minska kompensatoriska överrörlighet som kan finnas i närliggande leder. Denna myt är en förutfattade åsikt som några terapeuter/vårdgivning som saknar utbildning i manipulation och patienter ibland har.

"Vid akut nackspärr eller ryggskott måste man söka hjälp snabbt för behandling"
Det kan visst vara på sin plats att vid akuta tillstånd från rygg eller nacke bli undersökt och bedömd men långt ifrån alla tillstånd behöver behandling. Viktigt att komma ihåg är att naturalförloppet för det mesta är gynnsamt och att de flesta nackspärr och ryggskott går över inom någon vecka eller två även utan behandling. Det är således sällan försvarbart att få flera behandlingar med täta intervaller. Individuell manuell behandling med mobilisering, manipulation, massage eller neuromuskulära tekniker men även råd kan dock vara värdefullt. Manuell medicinsk behandling brukar kunna lindra smärtor och förbättra rörligheten. I många falla kan man med en eller några enstaka behandlingar bli återställd.

Tyvärr skräms patienter upp med att det absolut nödvändigt med behandling tidigt men det behöver inte vara fel att avvakta några dagar. Kontakta den vårdgivare du planerat att besöka för en diskussion först. Undersökning är mycket viktigt för att bedöma tillståndet och avgöra vilken behandling som ska tillämpas. Alla ryggskott eller nackspärr kan inte behandlas med exempelvis manipulation eller massage. Oftast hör man att patienter blir helt återställda efter en behandling och det händer även efter besök hos mig.

Den tråkiga situationen som uppstår är att det finns fall där patienter får felaktig behandling oftast med manipulation som förvärrar vissa nackspärr och ryggskott. I vissa fall får patienten men för livet. En noggrann undersökning och individuell behandling är avgörande för att minimera riskerna för felbehandling. Värt att tänka på är att individuella råd i ergonomi och fysioterapeutiska övningar kan ge samma effekt som en manuell medicinsk behandling.

Jag undersöker en patient med eventuellt diskbråck eller ryggskott

En grundlig undersökning av
ryggskott är viktigt.

"En ny omfattande sammanställning av riktlinjer från American College of Physicians med titeln Diagnosis and Treatment of Low Back Pain blev historisk när den publicerades i Annals of Internal Medicine i oktober 2007. De medicinska riktlinjerna för behandling av ryggsmärtor var där sammanfattade i stort sett på samma sätt som de kiropraktiska. Behandling av ryggraden har visat sig vara överlägsen andra tillvägagångssätt, som till exempel mediciner och träningsövningar. Granskningen bekräftar också effektiviteten hos kiropraktisk behandling."
Detta låter bra och för gemene man som inte har tillgång till tidskriften så kan man ha för att svårt kontrollera sanningshalten i påståendet. Vid närmare granskning av artikeln som är skriven av bland annat Roger Chou och som är publicerad i år 2007 oktober upplaga av Annals of Internal Medicine så har viktig information inte nämnts. Detta kallas inom vetenskapsmetodiken för bias på engelska vilket kan översättas med förutfattad mening.

Mycket riktigt är studien en sammanställning men rekommendationen om kiropraktik stämmer inte helt och hållet. Ingenstans i studien nämns något om kiropraktik utan det anges spinal manipulation vilket innebär ryggradsmanipulation och detta utförs även av läkare och sjukgymnaster. En annan intressant aspekt som inte nämns i påståendet är att rekommendation för manipulation är ett av flera alternativ däribland även rehabiliteringsträning, avspänningsövningar och beteendeterapi som kan ske först om inte patienter med ländryggsbesvär blir bättre med egenvård.

"De medicinska forskarna är i dag överens om att kiropraktisk behandling är överlägsen annan behandling vid ryggbesvär. Våren 2000 kom den svenska Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik (SBU) fram till att kortvarig vila och kiropraktisk behandling var de enda två behandlingsmetoderna som var effektiva."
Detta är tyvärr en helt felaktig tolkning av SBU-rapporten och en stor brist på kritisk granskning av andra vetenskapliga studier. Idag är är den vetenskapliga bevisen för manuell medicin och kiropraktik ganska tveksam men som patient och lekman är det svårt att argumentera emot sådana här påståenden. Hur många människor orkar läsa rapporter och studier på flera hundra sidor för att sedan tolka dem? SBU- rapportens forskare har granskat hundratals olika studier och egentligen kommit fram till att manipulation (specifik ledbehandling) vilket inte är synonymt med kiropraktik då manipulation även utförs av många andra vårdgivare, kan vara effektivt vid vissa besvär av ryggen. Detta felaktiga påståendet kommer från en terapeut som är legitimerad men väljer att bara lägga fram en del fakta så du som patient ska tror att terapeutens behandlingsmetoder är de bästa.

Sjukgymnast David Aston utför justering av ett ryggradssegment

Sjukgymnast David Aston utför justering av ett ryggradssegment

Här är det David Aston som är sjukgymnast som genomför
den specifika ledbehandlingen, manipulation.

"Patienter är mer nöjda med vissa terapeuter vilket bevisar att deras behandlingsmetoder är bättre"
Detta är ett påstående som man kan läsa om eller höra från olika terapeuter som vill framhäva att just deras behandlingsmetoder är effektivast. Inom vetenskapsmetodiken talar man om "confounding", vilket i dagligt tal kan översättas med att "jämföra äpplen och päron". Det är en omedveten sammanbladning av en rad faktorer och vilka effekter de har. Man måste vara noga med att att inte förväxla utvärdering av bemötande med utvärdering av själva behandlingsmetoder. Ty majoriteten av verksamma terapeuter med olika behandlingsinriktningar kan uppvisa en mängd nöjda patienter men det innebär inte per automatik att de använda behandlingsmetoderna är effektiva.

"Som terapeut har jag helhetssyn och därför behandlar jag hela människan och inte bara sjukdomen eller skadan."
Många terapeuter vill i sin marknadsföring hävda att de arbetar med helhetssyn eller holistiskt. Alla terapeuter som arbetar seriöst bör ha patientens intresse i centrum och därför kan man inte säga att någon terapeut eller yrkesgrupp arbetar med mer helhetsperspektiv än någon annan. Oftast utgår filosofin kring helhetsperspektiv utifrån terapeutens egen yrkesutbildning. Det blir också lätt lite bisarrt då en del terapeuter med bara några veckors utbildning vill hävda att de har mer helhetssyn än läkare med flera års utbildning. Terapeuten du söker ska också för din säkerhet göra en grundlig undersökning och endast behandla dig om det finns indikationer för detta. Du ska inte acceptera upprepande behandlingar med tveksamma resultat.

"Du har muskelknutor eller triggerpunkter vilka bara kan masseras bort eller tryckas ut."
Det finns en rad olika behandlingsmetoder mot så kallade muskelknutor eller triggerpunkter (egentligen mer en muskelsträng då muskelcellerna är cylinderformade). En del terapeuter tror att ont ska med ont fördrivas men

idag vet man att med försiktiga manuella medicinska behandlingsmetoder uppnår man till och med bättre resultat. Nackdelen med en för hård behandling är att det egentligen bara ökar muskelspänningen. Viktigt vid behandling av olika former av muskelspänningar som t.ex. muskelknutor eller triggerpunkter är att inte bara behandla symtomen utan även ta redan på orsaken till dem.

pressur som används bland annat inom massage

Oftast reagerar nämligen kroppen med muskelspänningar oberoende av bakomliggande orsak så det kan hända det är en stel led som behöver behandlas först. Det är också viktigt att ta hänsyn till underhållande orsaker till en muskelspänning vilket kan vara stress eller ogynnsamma arbetsställningar.

"Alla människor bör gå till en terapeut som t.ex. naprapat eller kiropraktor med viss regelbundenhet. Man gör service på sin bil, går på den årliga tandläkarkontrollen men ofta glömmer man bort resten av kroppen, den ska bara fungera och det gör den också häpnadsväckande bra trots att vi inte alltid är så snälla mot den. Det är viktigt att ha en god rörlighet i ryggraden och ett välfungerande nervsystem, detta ger en god hälsa."
Detta felaktiga påståendet kan man många gånger läsa om och höra från olika terapeuter inom manuell medicin med varierande yrkesbakgrund. Det finns tyvärr inga vetenskapliga bevis för att undersökning och manuell behandling i förebyggande syfte av muskler, leder eller nerver på något sätt befrämjar en god hälsa. Det är en sak att söka hjälp tidigt för mindre besvär men att jämföra tandläkarkontroll och service av bilen syftar bara till att lura dig att söka vård även fast du inte har några problem.

Lägg hellre dina pengar och energi på att träna regelbundet och äta nyttigt då det finns vetenskapliga bevis för att detta är friskvård och kan förebygga ohälsa. Enligt en litteraturgranskning av 13 olika vetenskapliga studier som berörde vilken effekt kiropraktik hade för att förbygga besvär kunde man konstatera att behandling i underhållsyfte inte var effektivt. *

* Leboeuf-Yde C, Hestbæk L. Maintenance care in chiropractic – what do we know? Chiropractic & Osteopathy 2008; 16:3 doi:10.1186/1746-1340

"Vi hoppas att alla som kommer till oss ska överge det synsätt som samhället har inpräntat i oss, dvs. känner man inga symtom så är man frisk (vänta på symtom och sedan agera), och istället förebygga besvär innan symtom uppkommer. Fastän du är smärtfri kan det finnas funktionsstörningar som behöver korrigeras så att de inte utvecklas till något allvarligare”
Detta påstående låter bra men egentligen handlar det om att du ska betala för onödiga behandlingar genom att skrämma upp dig. Om du är symtomfri då finns det egentligen ingen anledning att få någon manuell behandling. Det är en sak att gå på en hälsokontroll men ingen sund människa skulle väl äta diverse mediciner när man är fullt frisk för att eventuellt förebygga sjukdom i framtiden.

"Du erbjuds gratis eller en lång undersökning vid första besöket i syfte att hitta funktionsnedsättning, felställning, asymmetrier mm."
Det förekommer att terapeuter erbjuder gratis undersökning eller gör långa undersökningar i syfte att det ska framstå som om terapeuten verkligen gör det för ditt bästa. Tyvärr är det inte heller ovanligt att dessa terapeuter använder tester och instrument som inte har något vetenskapligt stöd att de verkligen testar de ämnar att undersöka. Exempelvis har instrument som mäter muskelaktivitet med så kallad EMG och temperatur oberoende hur avancerade de än är inte lyckats bekräfta enligt vetenskapliga riklinjer var i ryggraden nedsatt rörlighet, så kallade dysfunktioner (även kallat för subluxation) finns. Det är dock svårt för dig som patient att veta detta och du kan lätt bli lurad att tro att en diagnos verkligen har ställts.

Det som oftast blir resultatet är att dessa terapeuter övertalar dig till behandlingar (som du betalar för) som inte hade behövts från början.

Om du inte känner av någon stelhet, smärtor eller andra symtom då finns det sällan någon anledning att undersökas eller att få behandling.

reflexhammare för undersökning av nervsystemet

Reflexhammare är ett
redskap som använd vid
undersökning av nervsystemet.

"Du har låsningar/upphakningar i ryggraden vilka endast kan behandlas med manipulation."
Detta påstående nämns oftast av de terapeuter som är utbildade i dessa behandlingsgrepp men faktum är att det finns en rad andra behandlingsmetoder som är minst lika effektiva. Ibland kan manipulation behövas men i många fall kan andra specifika behandlingstekniker användas med samma resultat. Två terapeuter med samma yrkesutbildning kan ha vitt skilda åsikter om samma diagnos. Var skeptisk till de terapeuter som framför att deras behandlingsmetod är den enda korrekta. Det finns inte alltid en sanning om orsaken till dina besvär. Tyvärr kan många diagnoser ha mer eller mindre identiska symtom vilket gör det svårt att fastställa vad som är det ursprungliga problemet. En viktig prioritering vid all manuell behandling inklusive manipulation är att du som patient lär dig förebygga att besvären inte uppstår igen. Kräv således av din terapeut att du får råd om specifik träning för förebygga återfall.

"Du har felställningar i kotorna som måste justeras tillbaka till ursprungsläget."
Ovanstående påstående är en förenklade och tveksam förklaringsmodell. Olika terapeuter med varierande utbildningsbakgrund har varierande teorier om samma besvär. Var kritisk till terapeuter som ger förenklade förklaringar. Den här felställningen anser många terapeuter kan kännas med händerna men den möjligheten är omtvistad eftersom kotorna i sig många gånger är asymmetriska samt att den eventuella felställningen är mycket liten och troligtvis inte ens synlig på röntgen. Diagnosen av ”felställningar” av kotorna sker genom att undersöka den enskilda rörligheten mellan kotorna. Först därefter kan en specifik behandling ske med olika manuell medicinska metoder men även med hemövningar. Metoderna som kan användas som t.ex. mobilisering eller manipulation syftar dock inte att flytta tillbaka kotorna till sitt rätta läge utan normalisera den nedsatta rörligheten som finns. Ljudet som många gånger kan höras vid manipulation att det knäpper till härstammar från fysiologiska förändringar inne i leden. Knäppljudet kallas för kavitation men är inte bevis eller någon förutsättning för en lyckad behandling.

ryggradssegment med kotor

Två angränsande kotor
bildar ett ryggradssegment

"Massage måste ske efter manipulationstekniker för annars kommer musklerna dra kotorna fel igen"
Det brukar naturligtvis vara massörer som hävdar detta och massage kan mycket väl vara indikerat om det finns spänningar men det är ingen regel att manipulationstekniker ska kombineras med massage. Vilken behandling som är aktuell beror på vad som har hänt. Om huvudorsaken till den nedsatta rörligheten (det är inte tal om felställningar) mellan kotor är muskulärt kan muskelbehandlingstekniker inklusive massage vara behjälpligt. Andra behandlingstekniker kan vara muskeltöjning och neuromuskulära avspänningstekniker.

"Jag har en längre utbildning inom manuell medicin och humanbiologi vilket medför att jag är specialisten du ska träffa när du har ont."
De olika manuella medicinska behandlingsformerna såsom kiropraktik, naprapati, osteopati och fysioterapi har haft många terapeuter som vidareutvecklat terapierna. Behandlingsteknikerna ”lånas” från olika skolor. Många gånger är det svårt att avgöra vem som egentligen har uppfunnit en viss teknik. Det gör att det t.ex. kan vara mer som förenar en sjukgymnast med en naprapat eller en kiropraktor än med en annan sjukgymnast. Gränserna mellan behandlingsmetoderna är oftast mer av filosofisk karaktär. Utbildningen i grundmedicin och humanbiologi vid kiropraktor-, naprapat-, osteopat- och sjukgymnastskolor är mer eller mindre identisk. Naturligtvis framhäver många yrkesgrupper inom manuell medicin sin särställning och att de är experter på rörelseapparaten men detta har mer med marknadsföring att göra än med fakta eller vetenskap.

Vissa yrkesgrupper vill ändå hävda att deras utbildningar är längre än andras och således är de bättre utbildade men fakta som inte kommer fram är: Hur många lärarledda timmar undervisning har funnits i utbildning? En femårig utbildning behöver inte automatiskt innebära fler timmar undervisning eller bättre utbildning än en kortare utbildning. Har praktiktjänstgöring räknats med? Har hela utbildningen bedrivits på akademisk nivå? I vilken omfattning har man gått vidareutbildningar? Hur som helst leder detta till schismer mellan olika yrkesgrupper vilket inte gagnar någon och i synnerhet inte dig som patient.

En annan aspekt att tänka på är så kallade akademiska utbildningar utomlands inte alltid har samma nivå som de statliga universiteten i Sverige.
Ytterligare värt att tänka på att det finns privata skolor, även i Sverige, som kallar sig för högskola eller college utan att de på något vis kan jämföras med utbildningsstandarden som finns vid ett riktigt universitet.

"Ryggmärgen ger av 31 par spinalnerver längs ryggraden, dom lämnar ryggmärgen via öppningar mellan kotorna. Spinalnerverna formar sedan ett komplicerat nätverk som har förmågan att påverka alla funktioner i hela kroppen. Olyckor, stress, felbelastning och andra orsaker till att ryggraden slutar att fungera som en enhet, medför till att det uppstår funktionsrubbningar vilket leder till nervirritationer. Dessa nervirritationer, i sin tur, kan orsaka minskad eller ökad aktivitet i de organ som de försörjer med en ökad risk för ett sjukdomstillstånd som följd."
Även fast bakgrunden om anatomin kring nervsystemet och ryggraden är korrekt så är sambandet till att ryggradens nerver kan leda till sjukdom i inre organ högst tveksamt. Påståendet har inget med vetenskaplig fakta att göra utan syftar till patienter ska tro att manuella medicinska behandlingar av ryggraden även kan påverka generell hälsa i hela kroppen.

"Sök en kiropraktor om du har besvär med kotorna och naprapater om du har besvär med musklerna medan en sjukgymnast kan hjälpa till med träning"
Detta är en felaktig synsätt då olika vårdgivare arbetar med varierande tekniker och behandlingsmetoder. Exempelvis är det inte bara kiropraktor som manipulerar nackar och ryggar och det är inte bara sjukgymnaster som lär ut hemövningar samt är det inte bara naprapater som masserar. Det finns sjukgymnaster som jag som både utför manipulation och massage men även ger hemövningar. Det finns kiropraktorer som även behandlar musklerna. I verkligheten kan det vara mer som förenar än som skiljer vårdgivare med olika yrkesutbildningar. Tråkigt är att ovanstående stereotypa åsikt inte bara finns hos lekmän utan även hos individer med medicinsk utbildning.

"Är inte en exempelvis kiropraktor bättre än exempelvis sjukgymnaster eller andra vårdgivare?"
Nej, och det är lika fel att säga sjukgymnaster skulle vara bättre än andra vårdgivare. Det finns många bra vårdgivare inom en och samma yrkeskår men det finns vårdgivare från andra yrkeskårer som också är minst lika duktiga.

Som patient ska du inte vara för fixerad av yrkestitlar. En duktigt vårdgivare har egentligen mycket med den individuella vårdgivarens inställning. Den vårdgivare/terapeut som du får ett förtroende för och som kan hjälpa dig ska självklart fortsätta träffa. Det finns självklart de vårdgivare med olika yrkesprofessioner som är mindre bra men många gånger handlar det om en kombination av olika faktorer som avgör en patient är nöjd med en viss vårdgivare där omhändertagandet och behandlingsresultat naturligtvis av avgörande betydelse. Olyckligtvis framhäver en del vårdgivare/terapeuter men även patienter att en viss yrkeskår är bättre av olika anledningar men det handlar bara om personliga åsikter som inte är underbyggt med fakta.

Till saken hör att det finns ingen tävling som opartiskt kårar att någon yrkesprofession är bäst. Var mycket tveksam till terapeuter som framhäver att endast de kan behandla vissa typer av besvär. Det finns oftast många olika professioner som är lämpliga terapeuter för dina besvär.

David Aston
Leg. sjukgymnast & Dipl. massageterapeut
med klinik i Malmö

Dela

"Att inse att man är okunnig är ett ett bra steg mot kunskap"
Benjamin Disraeli